醫療現場關係人與代理人法規落實的阻礙與困境
作者：徐志雲／衛生福利部金門醫院精神科醫師、台灣同志諮詢熱線協會義工
在探討醫療現場的關係人或代理人權利實務狀況時，可以先從醫療運作的幾個基本現實來理解：
- 醫療從業人員的學習歷程中，學校當中教導的知識只佔了一小部分，臨床實務的學習才是最重要的階段，但醫療臨床中的學習比較貼近師徒制，也就是從前輩的實作經驗中學習。然而，實作經驗談不見得最符合法律規範、或者是最進步的作為，而比較可能貼近「現實上能夠執行」、「最低風險」的妥協作法。
- 當一個與醫療有關的法令發佈後，法律的「知識」就已經需要花不少的時間才能傳遞給第一線的醫療人員，法律的「執行」更需要醫療人員花很多時間去摸索、適應，尤其當這項法令與民俗觀念相衝突時，更是臨床實務中需要不斷磨和的過程。
- 醫療相關法律與醫療現場的落差，最常見的例子如「癌症病情告知」，依法而言，病人本身理當是病情告知的第一選擇，但在台灣的民俗現象中，卻有許多醫療人員會優先告知家屬，這樣的潛規則背後牽涉的假設包括「預設病人可能無法承受事實」、「家屬的繼承者角色提前等同了代理人角色」、「活人會告醫生、死人不會」等。雖然不符法律，但這樣的社會文化因素卻是在改進醫療環境時必需要納入思考的，無法視而不見。
- 醫療現場的步調緊湊，對於病人、家屬與關係人的身份，絕大多數僅靠口頭確認、而難有嚴謹的驗證（除非當下的就醫行為有明顯的觸法之虞，例如代替他人領取藥品），更不用說許多人的健保卡沒有照片、或者證件照片與現在樣貌相去甚遠。因此要求第一線醫療人員還要另外負起確認身份的複雜責任，是不符合公理與效益的。
- 醫療糾紛日漸增多，雖然定罪比例低，但訴訟過程本身就會造成醫療人員極大的痛苦與壓力，對於醫療的熱情更是嚴重的傷害，因此「防衛性醫療」越趨明顯。亦即，醫療人員寧可採取保守作法以避免被告，而不敢採取風險較高但可能比較開明的作為。
- 過度醫療或者消極醫療都可能會引發醫療糾紛，因此「防衛性醫療」並不必然是消極的醫療。
接下來說明醫療實務中對於病情告知、探視權、陪伴權、以及醫療決定權的現實情況。要注意的是，由於醫療情境多變，即使在台灣如此狹小的地域環境之中，臨床操作模式仍有很大的歧異。以下說明僅能代表目前醫療現場中較常見、較主流的作法：
- 病情告知：
- 病人清醒：多半會由病人自行決定誰可以陪同聆聽病情，因此不限於親屬，朋友、伴侶、老師、關係人、雇主、翻譯皆有可能聆聽病情。
- 病人不清醒：優先向親屬說明病情，但若是緊急情況、僅有關係人陪同時，則會向關係人說明病情。
- 病人由清醒轉為不清醒：例如全身麻醉後，預期在手術過程中可能需要解釋病情，通常會事先詢問病人及家屬，決定誰要留下來陪同及聽取病情。
- 探視權：
- 並無特定法律限制探視病人的關係門檻，在一般開放式的病房中皆可自由探視。
- 最常被討論的特殊場域包括加護病房及隔離式的精神科病房，加護病房實際上亦無家屬或關係人的限制，但基於感染控制的考量，會限制探視時間及人數。至於誰能夠進入探視則是家屬與關係人之間自行溝通，醫療人員多半會避免干涉，此時許多同性伴侶就可能因為不被法律上的「家屬」認可而喪失了探視權。
- 精神科病房因病人病情考量，會限制某些可能引發衝突的親屬或關係人進入探視。
- 陪同權：
- 一般開放式的病房中，只要病人本身同意，亦不會限制何人可陪同，但基於病房音量考量，夜間多半會限制陪同人數（常見的情況中僅能一人陪同）。
- 精神科病房大多僅能由家屬或看護陪同，且因同性別的病人會安排在同一寢室，因此陪同者也會盡量限制是同一性別。
- 手術或侵入性檢查及治療之醫療決定權：（以下情況泛指年滿20歲、民法上具有完全行為能力的病人，20歲以下的病人則須監護人協同決定）
- 決定時病人清醒：
- 手術或侵入性檢查及治療本身：病人可以自行簽名決定。
- 麻醉：若是全身麻醉的手術，有些麻醉科醫師會堅持等到家屬簽名後才執行麻醉，因麻醉仍有風險需要知情同意。
- 某些爭議手術（如性別重置手術）就有更多考量，即使是成人個案，手術醫師亦可能希望要有家屬（經常是家長）簽署同意書。
- 但相反而言，有些醫美診所可能基於保密性的考量，會讓個案自行簽名同意全身麻醉，而不需家屬陪同。
- 決定時病人不清醒：
- 不緊急的手術：原則上會等到家屬來簽手術同意書才會進行，麻醉亦同。但有些醫院、有些科別則可能僅要求有關係人（包括同性伴侶）簽名即可。此處作法歧異度很大。
- 緊急的手術：優先由家屬簽名決定手術，但若現場無家屬，則陪同的關係人簽名亦可。若無人陪同、或陪同者不敢簽名，則會請「醫療見證人」簽名，「醫療見證人」常見的選擇是醫院的社工或警衛（手術團隊成員因利益迴避原則不能當見證人）。如果病情危及性命，麻醉科醫師亦不會因為無家屬而拒絕麻醉。
- 緊急手術的同意書簽名問題通常不會有醫療糾紛，但若因為無家屬簽名而「不作為」，反而有可能引發更大的醫療糾紛。
- 病人由清醒轉為不清醒：若病人清醒進入手術房，需要進行全身麻醉而進入不清醒的狀態，但預期手術過程中可能需要做醫療決定，則會在病人清醒時先請病人指定醫療委任人（但是否會要求先簽醫療委任書，則隨各科各醫院文化而異），或者直接口頭詢問家屬或朋友誰可以做決定、而無正式指定過程。麻醉的過程中，若是半身或全身麻醉，原則上要有家屬或關係人在外等待以處理醫療決定，局部麻醉則不一定需要有人在外等待。
綜合以上所述，雖然依法而言，「關係人」亦包括同性伴侶、且「關係人」亦有受到醫療告知、探視、陪同、以及代理醫療決定等權利，但《醫療法》及其相關函示並未說明關係人在法律上的效力順位，亦未肯認同性伴侶之效力順位，因此若遇到家屬與關係人間的爭議，仍會相當困擾醫療人員。
即便105年10月18日衛福部發文各縣市衛生局，強調「病人與關係人間特別密切關係（如同居人、摯友等）之認定，不以任何機關核發之證明文件（如同性伴侶註記文件等）為要件」，以及「醫療機構如遇持地方政府核發之同性伴侶註記文件者，其為無法親自簽具同意書者代為簽具時，不因該文件是否由該機構所在縣市政府所核發而有差別，均請依醫療法第63條及93年公告之『醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則』進行有關簽具手術同意書相關事項。」但正如本文所言，拗口而侷限的公文、欲語還休的詮釋空間，仍需要長時間的滲透及試誤學習，才能廣為臨床情境應用。
而且醫療人員中並不全然對多元性別友善，即使能夠認同同性伴侶的關係，也會礙於醫療糾紛頻仍、或者伴侶關係難以驗證，而採取保守觀點，在上述各項權利中盡量由家屬優先履行，造成「關係人」的權利有名無實。但這樣的困境並不能一昧地歸咎於第一線的醫療人員，而應該從制度面與教育面來進行更完整的改革。在這樣的生態中，推動同性婚姻合法化，並非解決醫療委任代理和關係人制度的終點，而只是最基本的一個起點。
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